Mamoplastia de aumento

Cada vez mais procurada por mulheres de todas as idades, a Mamoplastia de aumento envolve vários tipos de técnicas, com indicações próprias consoante o caso. Sem dúvida, o aumento com implantes é o mais indicado, previsível e seguro. O aumento com gordura não permite os mesmos resultados estéticos e o aumento com produtos de preenchimento está completamente contraindicado pelo risco de complicações, por vezes impossíveis de resolver. A qualidade dos implantes tem evoluído bastante nos últimos anos, o que condiciona menos riscos de complicações e continuará a evoluir certamente. Longe vão os tempos dos implantes salinos que sofriam rotura frequente e dos implantes de silicone líquido com todas as suas complicações. Atualmente , os implantes são de gel de silicone coesivo revestidos a silicone microtexturizado ou  lisos.  Ambos os tipos apresentam formas redondas e formas anatómicas, com várias alturas e larguras, mais ou menos projeção ântero-posterior e variados volumes. Esta variedade de forma e volume permite encontrar o implante idealmente estético a cada mulher, de modo a conseguir um resultado o mais natural possível ou ir de encontro ao desejo de cada mulher. Os implantes mamários atualmente são feitos de material extremamente resistente à pressão, pelo que é raríssimo  sofrerem rotura, com as atividades do dia-a-dia, mesmo as mais violentas, assim como com atividades desportivas extremas . Os implantes apresentam um revestimento formado por várias camadas, portanto as camadas externas protegem sempre a saída do gel, mesmo em caso de rotura das camadas internas. O implante atualmente tem uma longa duração e podemos mesmo dizer que não é obrigatório substituí-los, dependendo da idade em que são colocados, da alteração da forma da mama ao longo dos anos, quer com a amamentação quer com o envelhecimento natural ou do aparecimento de contratura capsular. Outro tipo de implante , o Blite , é um implante que consiste em microesferas ocas unidas com o gel de silicone , o que lhe permite  ser 30% mais leve que o implante de gel coesivo . Poderá ter indicação quando se pretende volumes grandes e pele muito flácida . Estes implantes á palpação não são tão naturais e o seu custo  é muito superior .

Não existe restrição de idade para fazer mamoplastia de aumento, desde que tenha parado o processo de crescimento da mama, o que habitualmente ocorre por volta dos dezassete anos. Também a idade avançada não é um contra, desde que não possua doenças que o contraindiquem. Muitas jovens acabam a adolescência sem volume mamário, o que por vezes acarreta problemas de autoconfiança, isolamento e até problemas do foro psicológico, com automutilação, que melhoram e mesmo desaparecem quando fazem a mamoplastia de aumento. As sequelas da amamentação na mama também levam a que muitas mulheres se sintam pouco femininas e tenham pouco à vontade em expor o seu corpo durante o ato sexual. As perdas de peso também levam a que a mama reduza o tamanho e fique sem forma e flácida, assim como o processo natural do envelhecimento. Antes de avançar para uma mamoplastia, o seu peso deve estar estabilizado, pois se perder ou aumentar muito de peso a seguir à mamoplastia quer de aumento, quer de redução, isto vai-se refletir no volume da mama a maior parte das vezes de forma negativa. O facto de colocar implantes não impede que possa amamentar no futuro, não existindo perigo para o bebé. A capacidade de amamentar vai depender de vários fatores, tais como a técnica utilizada e a capacidade individual da sua glândula mamária produzir leite. Muitas mulheres não produzem leite mesmo quando não têm implantes. Claro que a gravidez e a amamentação podem alterar a forma da mama, tornando-a mais flácida com estrias, o que pode obrigar a nova intervenção cirúrgica. A decisão depende de fatores, tais como a sua idade e de quando quer ser mãe; se está a prever ser mãe brevemente, deve adiar a cirurgia para depois. Por outro lado, se não tem ainda planos para ser mãe, ainda é muito jovem e o facto de ter mesmo hipoplasia mamária a deixa pensativa e mesmo triste, não adie. Existem quatro vias para colocação de um implante: a via peri-aréolar, neste caso a cicatriz é colocada na transição entre a areola e a pele da mama, em forma de meia-lua na parte inferior da aréola. É uma incisão que permite uma cicatriz muito discreta, mas tem maior probabilidade de alterações permanentes da sensibilidade da pele e mamilo e apresenta maior probabilidade de interferência com a amamentação futura. A aréola tem de ter um diâmetro mínimo que permita a introdução dos implantes de gel coesivo. A via submamária, na qual uma incisão de quatro centímetros é colocada no sulco infra-mamário. É uma cicatriz que habitualmente fica quase impercetível e não se vê quando usa biquíni ou quando se vê ao espelho. Interfere menos com a sensibilidade do complexo aréolo mamilar do que a incisão peri-aréolar assim como com a amamentação, aliás é a abordagem preferida para mulheres que pretendem amamentar no futuro. Pode ser nas primeiras duas semanas mais desconfortável por coincidir com a zona de apoio do cós do soutien. Na via axilar a incisão é colocada na axila e através da axila é feito um descolamento com pouca visibilidade. Nem sempre a cicatriz fica impercetível e no caso de ocorrerem complicações futuras não se conseguem resolver pela via axilar e obriga a novas cicatrizes na parte anterior da mama, assim como também não permite a introdução com segurança de implantes de maiores dimensões.. A escolha da via de colocação é variável caso a caso.

O implante mamário pode ser colocado entre o tecido mamário e o músculo peitoral, atrás do músculo peitoral ou em plano duplo «a parte superior do implante atrás do músculo peitoral e o polo inferior do implante em posição retro-mamária». A escolha da posição do implante depende de vários fatores, por exemplo mulheres muito magras em que os arcos costais são muito evidentes tem indicação para colocação atrás do músculo peitoral de modo a ser menos visível o contorno da implante e deste modo um resultado mais natural possível, esta posição do implante também é preferível quando não existe muita pele em excesso. Quando existe excesso de pele, será preferível a colocação à frente do músculo, de modo que o implante como que preencha a pele em excesso ou então temos como alternativa a colocação do implante retro-muscular associada a remoção do excesso de pele da mama, a chamada Mastopexia. Os implantes colocados completamente atrás do músculo, diferente do plano duplo acima descrito correm o risco de ao longo dos anos não acompanharem o descair da mama pois estão como que sustentados pelo músculo. Isto pode tornar-se inestético e criar como que um duplo contorno da mama. A colocação retro-muscular completa ou em plano duplo interfere menos com a amamentação futura e com a sensibilidade aréolo-mamilar. A técnica de colocação em plano duplo, ,quando possível , é a ideal  pois ,consegue-se um resultado muito natural, a prótese ao ficar protegida no polo superior pelo músculo peitoral nunca vai ser visível e, por outro lado, o polo inferior vai acompanhando e preenchendo a queda natural da mama ao longo dos anos.

Antes de realizar esta cirurgia deverá ser feito um estudo da mama, quer com ecografia mamária em idades mais jovens quer com mamografia, geralmente acima dos trinta e cinco anos. Este estudo vai permitir saber se existem alterações a nível do parênquima mamário. É normal encontrarmos quistos, nódulos sólidos tipo fibroadenomas que não contraindicam a cirurgia. Muitas vezes, na presença desde tipo de nódulos é feito o pedido para remoção dos mesmos durante a mamoplastia de aumento, o que nem sempre é possível pois a incisão de abordagem para colocação dos implantes é muito pequena para permitir a exploração e procura dos tais nódulos «é como encontrar uma agulha no palheiro». A presença desde tipo de nódulos não impede a realização da cirurgia. Pode, no entanto, nalguns casos estes nódulos tornarem-se palpáveis devido a serem como que empurrados para a frente pelo implante.

Atualmente, os implantes não obrigam à sua substituição ao fim de pouco anos, como ocorria ainda há bem poucos anos atrás. A experiência clínica mostra  que um implante de gel coesivo que esteja esteticamente bem posicionado e sem qualquer complicação não necessita de ser substituído . Se for colocado em idades muito jovens , seguramente terá de substituir os implantes pois a mama irá sofrer alterações ao longo da vida, tais como amamentação, menopausa, emagrecimento, o que por vezes obriga à substituição dos implantes mesmo sem complicações de modo a manter um bom resultado estético.

Existem outras formas de aumentar a glândula mamária, uma delas é com infiltração de gordura. Esta técnica tem vindo a ganhar lugar na reconstrução mamária após cancro da mama muitas das vezes associadas à colocação de implantes. Não é de modo nenhum a técnica de eleição quando se pretende uma mamoplastia de aumento, pois os resultados não são previsíveis e o risco de irregularidades e calcificações é grande. Poderá também ter indicação em casos de rejeição anterior  de implantes ou quando coexistem certas doenças em que a probabilidade  de rejeição é mais elevada . Obviamente terá de ser feita uma colheita de gordura , através de uma lipoaspiração e essa gordura terá de ser em quantidade apreciável , o que em pessoas muito magras não é viável .

A injeção de Ácido Hialurónico ou outros produtos de preenchimento estão contraindicados pelo risco de calcificações na glândula mamária, o que dificulta o diagnóstico diferencial do cancro da mama.

É uma intervenção realizada sob anestesia sedativa, em ambulatório ou, eventualmente, com vinte e quatro horas de internamento. A sua realização demora cerca de uma hora, habitualmente são colocados drenos muito finos que são retirados no dia seguinte, de modo a reduzir o risco de hematoma. As incisões são cobertas com pensos impermeáveis, de modo a poder tomar banho e recomenda-se o uso de um soutien de desporto confortável, mesmo durante a noite durante o primeiro mês. O soutien serve para se sentir mais confortável e imobilizar um pouco a mama. Devera usar soutien sem aros durante os primeiros três meses, de modo que não ocorra como que uma fixação do implante em posição inadequada, causada pela compressão contínua dos aros. Após a estabilização do resultado, poderá voltar a usar todo o tipo de soutien que desejar. Nos casos de colocação retro-muscular pode mesmo ser necessário o uso de uma faixa torácica temporária de modo a evitar que os implantes «subam». Recomenda-se uma semana de repouso dos braços, após o que  poderá retomar atividades, como condução. Outras atividades que exijam mais força de braços terão de esperar cerca de um a dois meses, exercício físico que envolva braços e músculo peitoral só ao fim de dois meses e até só ao fim de seis meses quando o implante é colocado atrás do músculo. A carga precoce do músculo pode levar a rotura muscular e mesmo a deslocação do implante. Não é necessário retirar pontos, pois realiza-se uma sutura intradérmica. A cicatriz fica sensível durante o primeiro mês pelo que convém mantê-la protegida durante este período. No pós-operatório, o primeiro mês é o período de maior desconforto, sentirá a mama muito dura, sem mobilidade, com pouca sensibilidade, pressão torácica, sensação muito idêntica à «subida do leite durante a amamentação». Estas queixas são mais acentuadas quando o implante é colocado atrás do músculo peitoral. Claro que a sensibilidade à dor é diferente de pessoa para pessoa, mas de dor aguda propriamente não podemos falar, sendo mais um desconforto, que os analgésicos conseguem minorar. Após o primeiro mês, a mama vai ficar progressivamente mais móvel, com mais sensibilidade, menos inchada. Nos casos em que o implante é colocado atrás do músculo, devida à pressão tipo cinta provocada pelo músculo contra o implante, é normal a mama se encontrar mais lateralizada; esta lateralização vai sendo progressiva e naturalmente corrigida à medida que o músculo vai distendendo, o que ocorre ao longo dos primeiros seis meses após a cirurgia. O mais desconfortável nas primeiras semanas é a posição de dormir, pois fica limitada e com medo de dormir em posição lateral, mas rapidamente tudo passa e em cerca de três meses estará a dormir em qualquer posição sem qualquer problema. Recomenda-se o uso de um gel para cicatrizes durantes os primeiros meses e poderá apanhar sol ao fim de dois meses sempre com cuidado, pois durante os primeiros meses a pele distendida e sob tensão estará mais sensível ao sol.

As complicações da mamoplastia de aumento têm vindo a reduzir ao longo dos anos devido à melhoria da qualidade dos implantes. No entanto, ainda acontecem, mas são resolvíveis e não são causa de doenças secundárias da mama, nomeadamente  cancro.

Estão descritas infeções por vezes até alguns meses após a cirurgia. Qualquer infeção que não se consiga controlar com antibióticos obriga a remoção dos implantes e habitualmente terá de se esperar algum tempo de modo a diminuir o processo inflamatório, antes de voltar a colocar novos implantes o que poderá ser de alguns meses. No pós-operatório imediato deverá ser receitado um antibiótico de modo a reduzir a probabilidade de infeção.

Um hematoma é uma acumulação de sangue que ocorre após a cirurgia, no espaço criado para o implante, sendo mais frequente nas primeiras quarenta e oito horas. Está relacionado com o aumento de pressão sanguínea nos vasos seccionados  durante a cirurgia, daí a importância do repouso nos primeiros dias e da colocação de drenos. No entanto, mesmo com estes cuidados poderá ocorrer um hematoma que, apesar de não ser uma situação grave, obriga na maioria dos casos a drenagem no bloco operatório sob sedação, após o que continuará a recuperação normal.

A rejeição dos implantes atualmente é muito rara, mas nunca se poderá prever quando irá ocorrer. Pode ocorrer nas primeiras semanas ou ao fim de alguns meses, obrigando a remoção dos implantes. Poderá tentar colocar implantes novamente, passado alguns meses.

Ocorrem sempre alterações da sensibilidade variáveis de paciente para paciente e com a técnica e via de abordagem utilizada. A maior parte das pacientes recupera a sensibilidade embora por vezes não na totalidade. A recuperação da sensibilidade decorre durante os primeiros dois anos. Em certos casos ocorre o contrário, ou seja, um aumento da sensibilidade do mamilo sendo nestes casos uma sensibilidade desconfortável, mas que desaparece ao longo dos primeiros seis meses.

A palpação ou mesmo visualização das pregas dos implantes é outra complicação. Os implantes ao serem de gel formam naturalmente pregas, que podem em certos casos em que existe menos gordura interposta entre a pele e o implante tornarem-se percetíveis na palpação e mesmo visíveis em casos de magreza extrema. A colocação do implante retro-muscular «camufla» estas pregas.

A contratura capsular ainda ocorre atualmente, mas diminuiu drasticamente em número de casos e intensidade. Ocorre em cerca de dois a seis por cento dos casos ao fim de três a cinco anos de operada, dependendo do tipo de implante utilizado. Quando se coloca um implante, o organismo reage formando uma cápsula à volta do implante, que como que isola o implante dos tecidos envolventes. Esta formação de cápsula ocorre em praticamente todas as mulheres. Com a nova geração de implantes esta cápsula é habitualmente fina e não comprime o implante, mas ainda ocorrem casos de contratura capsular acentuada que obrigam a correção cirúrgica com capsulotomia. Pequenos graus de contratura capsular vão-se estabelecendo ao longo dos anos fazendo com que as pregas dos implantes se notem mais, principalmente no polo inferior. A correção da contratura capsular tem lugar quando esta é muito acentuada, condicionada uma rigidez da mama e assimetria mamária. Há mulheres que desenvolvem contratura capsular sistematicamente, embora atualmente seja cada mais raro e quando ocorre contratura ela é mais ligeira. Graves contraturas com calcificações atualmente são raríssimas com os implantes da nova geração. As contraturas capsulares graves , associadas a certo tipo de implantes usados no passado ,devem ser operadas , pois poderão estar na origem de patologia  sistémica , nomeadamente de Linfoma de células anaplásicas .  A colocação do implante retro-muscular diminui o risco do aparecimento de contratura capsular e mesmo que esta surja, o músculo funciona como que um tapete e evita que as pregas do implante, comprimido pela cápsula, sejam visíveis.

Qualquer destas complicações poderá ser resolvida pela incisão peri-aréolar e submamária, o mesmo já não sendo possível através das outras incisões de abordagem.

Existem muitos medos e dúvidas. Um dos principais medos de quem coloca implantes é do aparecimento de cancro da mama. Estudos clínicos provaram não existir aumento da probabilidade de vir a sofrer de cancro da mama pelo facto de ter implantes. A probabilidade é igual à da população em geral. O principal fator de risco será a história familiar materna. Após colocar um implante poderá continuar a realizar os exames complementares de diagnóstico para despiste de cancro da mama, tais como a Mamografia e a Ressonância Magnética. O facto de ter um implante não implica maior desconforto ao realizar a Mamografia, ao contrário do que a maioria das mulheres pensa, ao empurrar o tecido mamário para a frente vai permitir que a mama não seja tão «apertada» durante a mamografia. Claro que os implantes mamários podem dificultar a leitura da Mamografia, embora atualmente em menor grau devido à grande evolução das técnicas de Imagiologia dirigidas à mama. Quando o implante é colocado atrás do músculo peitoral interfere menos com esta leitura.

Outro medo infundado é o medo de não poder andar de avião, por perigo dos implantes rebentarem, tal não acontece assim como no mergulho ou outras atividades mais radicais. Claro que deverá respeitar o período de repouso aconselhado pelo seu médico, especialmente quando os implantes são colocados atrás do músculo peitoral.

Na hora de escolha do tamanho pretendido, muitas pacientes trazem consigo fotos de modelos e pedem um resultado igual. Na maior parte do caso pode não ser possível porque um resultado final de uma mamoplastia de aumento depende da forma, tamanho e consistência da mama antes da cirurgia. Na prática , duas pacientes diferentes a quem sejam colocados implantes com a mesma forma e tamanho, o resultado pós-operatório é sempre diferente. O afastamento aréolo-mamilar após a cirurgia depende de como era inicialmente a posição das aréolas antes da cirurgia, portanto nos casos em que as aréolas já eram muito afastadas antes, estas vão permanecer assim após a colocação de implantes, pois o implante é centrado na aréola. Mas consegue-se sempre uma melhoria  de centralização.

Quando pensa em aumentar a mama, deve ter em conta a sua altura, largura de ombros e anca, de modo que fique proporcional e curvilínea. Nunca se deve aconselhar aumentos muito grandes. Não esqueça que quanto maior o implante, mais peso e mais carga vão ser transmitidos à sua coluna vertebral. Por outro lado, um tórax estreito, com mama pequena e sem excesso de pele, não vai permitir volumes muito grandes, tem maior risco de complicações, devido à grande tensão na pele e com a probabilidade de um resultado pouco natural.

Existe uma confusão entre números e copas de soutien. O 34, 36, etc , refere-se ao comprimento do cós do soutien que tem de ver com a largura da grelha costal, não sendo esta afetada durante a Mamoplastia de aumento. A copa A, B, C, D, etc , é o volume que vai aumentar com o implante. Não existe um valor definido de volume de implante que possa ser relacionado com um número ou copa de soutien, há sim um intervalo de volumes que podem corresponder a determinado número ou copa, tudo dependendo do volume da mama prévia à cirurgia.

Concomitantemente com a Mamoplastia de aumento, podem ser corrigidas situações de assimetria mamária assim como pode ser feita a redução dos tamanhos das aréolas e a correção da mama tuberosa, estas últimas obrigam à colocação da cicatriz na aréola. Em relação à simetria mamária, convém referir que existem sempre pequenos graus de assimetria natural, que podem persistir após a cirurgia, mesmo tentando corrigir colocando implantes de diferentes volumes em cada mama.

A massagem tem, atualmente, com a nova geração de implantes, menos importância. Sendo desaconselhável grandes mobilizações dos implantes nas primeiras semanas, principalmente se não forem redondos, pelo risco de rotação. Poderá realizar drenagem linfática muito suave, mas não é fundamental.